Анкета "Выявление предраковой патологии"

С целью своевременного выявления и последующего лечения предраковой патологии просим Вас ответить на следующие вопросы:

1. Нет ли кровянистых выделений из прямой кишки, влагалища, при кашле, мочеиспускании, рвоте?

□     Да                                     □  Нет

2. Нет ли анемии (бледность кожных покровов, головокружение, снижение артериального давления)?

 

□     Да                                     □  Нет

 

3. Есть ли постоянная, постепенно нарастающая боль в животе, грудной клетке?

□     Да                                     □  Нет

4. Нет ли затруднений при прохождении пищи по пищеводу, периодически возникающей рвоты, длительных запоров, сменяющихся поносами, эпизодов задержки мочи?

□     Да                                     □  Нет

5. Не отмечаете ли Вы слабости, похудания и потери аппетита?

 

□     Да                                     □  Нет

6. Не прощупываете ли Вы у себя какую-нибудь опухоль?

 

□     Да                                     □  Нет

7. Не увеличился ли у Вас объем живота за последнее время?

□     Да                                     □  Нет

8. Не повышается ли постоянно температура в течение длительного времени?

 

□     Да                                     □  Нет

9. Нет ли у Вас увеличенных узлов (на шее, над ключицей, в подмышечных и паховых областях)?

□     Да                                     □  Нет

10. Нет ли у Вас обильного ночного пота, кожного зуда?

□     Да                                     □  Нет

11. Нет ли у Вас на губе уплотненного участка, язвы, каких-либо разрастаний, незаживающих трещин?

□     Да                                     □  Нет

12. Нет ли осиплости голоса, чувства давления на шее, каких-либо узлов (уплотнений) на ней?

□     Да                                     □  Нет

13. Имеются ли у Вас изменения молочной железы (уплотнения, язвочки, втяжения, отек)?

 

□     Да                                     □  Нет

14. Нет ли выделений из сосков молочных желез?

□     Да                                     □  Нет

15. Нет ли у Вас неподвижного твердого образования на кости?

□     Да                                     □  Нет

16. Нет ли у Вас на коже коричневого цвета образований, внутрикожных уплотнений, выступающих над поверхностью кожи каких-либо уплотнений, язв?

□     Да                                     □  Нет

17. Всё ли спокойно в полости рта? Нет ли боли, язвочек, уплотнений?

□     Да                                     □  Нет

18. Часто ли Вы болеете воспалением легких? Остается ли повышение температуры после завершения лечения?

 

□     Да                                     □  Нет

19. Есть ли в семье больные раком? Кто? ___________________________

□     Да                                     □  Нет

В случае если у Вас будут такие же симптомы, как в анкете срочно обратитесь к врачу!